מ' מירושלים, אמו של איתי בן החמש, נדהמה כשהתקשרה לפני שבועיים לכללית סמייל לקבוע תורים לרופאי שיניים לה ולבנה שסבל מכאבים. "לי קבעו לעוד שבועיים, ולאיתי, רק לינואר, כחודשיים אחרי. אמרתי, זה לא נורמלי, יש לנו מסלול פלטינום, וענו לי שאם זה דחוף אפשר להגיע, אבל לשלם תוספת כ־50 שקל". לחלופין הציעו לה לנסות להתקשר למוקד מדי פעם כי אולי יהיו ביטולים, "אבל אז צריך להגיע למרפאה מהרגע להרגע, וזה לא תמיד מתאפשר". אצל בנו בן ה־5.5 של נ' מירושלים הפכה סתימה עם המתנה בת יותר מחודש לטיפול שורש, "ועכשיו גם יעשו לו הרדמה, כי הרופא לא השיג אצלו שיתוף פעולה", אומר האב בתסכול. אלה רק שני מקרים שמדגימים את העומס שחוות מרפאות השיניים של קופות החולים, שזינק מאז תחילת הרפורמה שאיפשרה לילדים טיפולים חינמיים ומסובסדים – ומהחודש הבא תאפשר זאת גם לזקנים.
העלייה בשיעור הטיפולים בהרדמה היא רק עדות אחת. יו"ר התאחדות רופאי השיניים, ד"ר יצחק חן, מסביר: "אם מחכים עם סתימה 3־4 שבועות, היא עשויה להפוך לטיפול שורש, בטח אצל בני 5־6. לכן גדלו פתאום שיעורי ההרדמות הכלליות בקרב ילדים. בגלל חוק הבריאות, נפלה על הקופות כמות אדירה של מטופלים והן לא יכולות להתמודד איתה".
בשוק יש מחסור חמור ברופאי שיניים לילדים או ברופאים עם גישה לטיפול בילד, גם בלי הכשרה ספציפית. לפי ד"ר מאיה רוזנפלד, יו"ר האיגוד לרופאי שיניים לילדים, רשומים בארץ 155 מומחים לרפואת שיניים לילדים, מהם 24 גמלאים. משרד הבריאות טוען שהטיפולים בהרדמה לא גדלו אצל ילדים. לפי המשרד, עד גיל 5 למשל, הנתון ב־2012 היה 4%, וב־2016 – 3.5%. למשרד אין נתונים של השנתיים האחרונות, אך בהן זינק מספר הילדים הזכאים לטיפול מסובסד, לפי הרפורמה, ואיתו העומס על קופות החולים.
"שיעורי ההרדמה זינקו אצל ילדים ואצל מבוגרים כאחד", קובעת ד"ר גילה כהן, מומחית בטיפולי שיניים בהרדמה שעובדת דרך מכבי, בעלת 3 מרפאות פרטיות בהן 18 רופאים, ומנהלת פורומים לטיפולי שיניים אסתטיים וטיפולי שיניים בהרדמה ב"דוקטורס". "הגידול אצל מבוגרים נובע מחרדה ומבעיות רפואיות שונות. בילדים זה בגלל הרפורמה. הרבה יותר ילדים מגיעים לקופות, כי שם זול יותר, אבל יש חוסר היסטרי ברופאים לילדים. לעיתים קרובות הילדים הללו לא פוגשים מומחה, אלא רופא בראשית דרכו. רופא בלי ניסיון ירים ידיים מהר יותר וישלח ילד לטיפול בהרדמה, כשמומחה היה יכול לטפל בו גם בלעדיה". בינתיים, חלק מרופאי השיניים מאשימים את ההורים, וטוענים שהם מסתפקים באפיק הציבורי, על חשבון בריאות הילדים. לדברי ד"ר חיים נוימן, יו"ר ועדת האתיקה בהתאחדות רופאי השיניים, "ההורים אומרים, 'מה יש, נמתין, כולה שיני חלב', ושוכחים שיש להן השלכה על הבריאות הכוללת. ומה אם נוצרת מורסה בפה בגלל המתנה מיותרת, זה לא קרוב למוח?". רופא העובד בשתי המסגרות, באופן פרטי ודרך קופת חולים, אומר: "הורים שחושבים דרך המחיר לא מבינים שלהרדמת ילד יש הרבה משמעות רפואית".
חוק חשוב, יישום בעייתי
מהפכת טיפולי השיניים החלה בהדרגה ב־2010: תחילה ילדים עד גיל 6, ומ־2018, ילדים עד גיל 16. אלו זכאים למגוון טיפולים, חלקם חינם, כמו צילומים והסרת אבנית, וחלקם בעלות נמוכה (מ־24 שקל) כמו סתימות, כתרים וטיפולי שורש. ב־2019 תורחב הזכאות לילדים עד גיל 17, וב־2020 – עד גיל 18.
הכל מסכימים כי חוק טיפולי חינם לילדים הוא מבורך במדינה שיש בה המון ילדים מוזנחי טיפול, בעיקר מסיבות כלכליות. כך, בשנת 2010, סבלו מעששת לא מטופלת 82% מבני ה־5 ו־55% מבני ה־12, וסקר של המועצה לשלום הילד מצא כי שליש מהילדים אינם הולכים כלל לרופאי שיניים. זה השתנה. בשירותי בריאות כללית מסרו כי "הרפורמה היא מהחשובות ביותר לבריאות הציבור שנעשו זה עשורים. בשנים בהן היא קיימת הגיעו לכללית סמייל ולמרפאות ההסדר מעל 900 אלף מטופלים, רבים מהם לא הגיעו לפניה למרפאות שיניים עקב חסם כלכלי".
טיפולי השיניים לילדים עלו למערכת הבריאות 542 מיליון שקל ב־2017. בשנה זו טופלו כ־850 אלף ילדים, כלומר 637 שקל למטופל. התקציב לקשישים ב־2019, יהיה 250 מיליון שקל, ויעלה בהדרגה. בינואר יורחב החוק גם לקשישים, ואז ייכנסו כ־430 אלף בני 75 ומעלה לרשימת הזכאים לטיפולים משמרים ומונעים בהשתתפות של 30 שקל, ויתר הטיפולים בסבסוד – כולל כתרים, תותבות ושתלים לעיגון תותבת תחתונה, שיעלו להם מאות שקלים, במקום אלפים בשוק הפרטי. כיום קשישים רבים סובלים מחוסר שיניים, ו־42% דיווחו כי הם מוותרים על טיפולי שיניים.
החוק הפך את הקופות לגורם החזק בתחום, מה שיוצר "דם רע" בשוק הפרטי. מה יקרה מינואר, עם הרחבתו? בכללית מסרו שהם נערכים על ידי הוספת מרפאות והרחבת הקיימות, אך כי נוכח מספר הקשישים שכיום לא מטופלים, אכן צפוי "צוואר בקבוק" עד להשלמת המערכת. ד"ר כהן מזהירה: "הכוונה מבורכת, אבל כבר כיום המערכת נמצאת במצב של אי־ספיקה. אין תשתית לקבלת הקשישים שיגיעו, שמצבם יהיה חמור יותר". חן צופה קטסטרופה. "אין די מתמחים בשיקום. מבוגר דורש יותר זמן. הדרך היחידה היא לשלב מרפאות פרטיות. עשיתי משאל בין 4,500 המרפאות הפרטיות, ו־1,900 מחברי האיגוד מוכנים להשתלב. אין להם ברירה. גמרו להם את המקצוע". גם ד"ר מיכל לדרמן – רופאת שיניים, מדריכת סטודנטים ומנהלת רפואית ואדמיניסטרטיבית של מרכז טיפולי השיניים של יד שרה – חוששת ממה שיקרה כשהקשישים יצטרפו למעגל הזכאים לטיפול מסובסד. "יהיה קשה להשיג תור למומחה בטיפולים גריאטריים, שהם חלק מהשיקום. אין לכך התמחות ספציפית, אבל זה מחייב ניסיון. שתלים למשל הפכו לפופולריים בקרב קשישים, המעדיפים אותם על פני תותבות. אבל הצלחתם והיכולת לבצע אותם מושפעות מבעיות רפואיות כמו סוכרת, יתר לחץ דם, אוסטיאופורוזיס ונטילת תרופות, ומי שלא מודע לזה עלול לגרום נזק".
ד"ר חן נאבק כבר שנים במשרד הבריאות כדי להקים תאגיד שיאפשר לרופאים פרטיים להשתלב בטיפולים המסובסדים. לדבריו, "כדאיות הטיפול בילדים לקופות היא בביטוחים המשלימים. הן משתמשות בטיפולי השיניים הזולים כמו בגימיק. אבל אם נוסיף למחיר את מה ששולם לביטוח המשלים, זו לא מציאה גדולה". משרד הבריאות מצידו טוען שאינו מתנגד לשלב בתוכנית רופאים פרטיים, ושכבר כיום מאות רופאים מספקים את השירות מחוץ לקופות ובמימונן. "רוב ספקי השירות לקופות החולים הם חיצוניים – מעל 800 מרפאות הן פרטיות, ורק 200 מרפאות הן חברות בנות או קשורות עם הקופות", נמסר.
במשרד בטוחים שהמערכת מוכנה לקליטת הקשישים. "הקופות נערכות ליישום התוכנית", נמסר לנו. "הדיונים עימן החלו לפני יותר משנה. החלטת הממשלה עברה בינואר, אחרי התייעצויות עם הקופות, והמפרט הסופי, כולל תכולת השירותים שייכנסו לסל, והאוכלוסייה שתקבל שירות, נשלח להן באוגוסט. לבקשת הקופות נדחתה תחילת התוכנית במספר חודשים. אנו לא רואים סיבה לא לאפשר לקשישים לקבל את השירותים להם הם זכאים, בהקדם האפשרי".
אין קריטריונים ברורים
אבל מה עם איכות הטיפול? לדברי רונן רגב־כביר, מנכ"ל ארגון אמון הציבור, "אחת הבעיות ברפואה הציבורית היא שאין קריטריונים ברורים למתן השירות – תוך כמה זמן ייקבע תור, באיזה מרחק נמצאת המרפאה, ואם מקרה יסווג כדחוף או לא, שאלות שעולות מפניות של מטופלים אלינו. טיפולי שיניים מוזלים בקופות הם מהלך חשוב, שחוסך לציבור בהוצאות, ועוזר לחלשים שלצערנו פעמים רבות מוותרים על טיפול וסובלים מנזקים עצומים. אבל התלונות מלמדות שגם בתחום זה יש פגיעה בציבור, בגלל היעדר הקריטריונים. המדינה חייבת לקבוע קריטריונים ברורים כדי להבטיח טיפול מהיר ואיכותי".
איפה עדיף לעבור טיפול? לצרכנים אין תשובה גורפת. מרפאות השיניים בקופות אינן מקשה אחת, יש רופאים טובים יותר ויש פחות. כמו כן, במערכות של הקופות קיים פיקוח, שלא קיים בשוק הפרטי. ד"ר כהן אומרת שהיא מספקת איכות טיפול ושירות זהים בשני הכובעים – דרך מכבי או במרפאתה הפרטית – אבל הבעיה היא זמינות. באופן פרטי יוכלו לקבל אצלה תור לטיפול בהרדמה תוך שבוע, ובקופה, אם ירצו דווקא אותה יחכו 3 חודשים. כך גם רוזנפלד, שעובדת בשתי המסגרות.
רופאת שיניים לילדים אומרת לנו: "בקופה קובעים לי רבע שעה לילד, וקובעים לי תור על תור לאותה משמרת מתוך הנחה שתמיד יהיו ביטולים, והכיסא לא צריך לעמוד ריק. אני מניחה שיש קו אדום, שרופא שמכבד את עצמו לא יעבור, אבל מהו מחיר הלחץ? קשה למדוד".
לדברי ד"ר רוזנפלד, "בארץ אין מחקר להשוואת איכות הטיפול במרפאה פרטית או ציבורית, וכל אמירה בנושא מתבססת על התרשמות אישית. בקופות, כמו גם במרפאות הפרטיות, יש מומחים ולא מומחים. העניין הוא העומס בקופות, זמינות התורים וכמות המומחים". בכללית מתייחסים לכך: "אנו מקפידים על טיפול מקצועי ושירות איכותי. מרפאות כללית סמייל מחויבות בבקרה ורישוי של משרד הבריאות ונמצאות בפיקוח מתמיד, כשעל מרפאה פרטית של רופא שיניים אין רגולציה. יש לנו גם מעקב שוטף אחר זמינות התורים ואיכות השירות במרפאות. רופא שיניים אצלנו עובר כל שנה הכשרות ולימודי המשך, ומקבל תמיכה מקצועית ממומחים בתחומים שונים, מה שרק רשת המעסיקה מומחים רבים יכולה לעשות". מנגד, במגזר הפרטי, רמת ההשתלמות תלויה בשיקולי הרופא. וכשהקורסים יקרים, והוא מצוי במלחמת מחירים, ההשתלמויות מוקרבות. ד"ר לדרמן מדגישה: "אנשים שופטים את רופא השיניים שלהם לפי היחס שקיבלו ממנו או הכאב בזמן הטיפול. אלו מדדים סובייקטיביים שלא מעידים על איכות הטיפול. לאדם פרטי קשה לשפוט מקצועיות בתחום. אני ירשתי פציינטים לא מרוצים, גם ממרפאות פרטיות וגם מקופות".
בקופה זול? לא בטוח
אבל האם בקופות באמת זול יותר? ש', צעיר מרמת־גן עם עבר של הזנחת שיניו, הגיע למרפאת מכבי בעיר כשהוא סובל מכאבים. הרופא שירטט לו תוכנית מפורטת של טיפולים בעלות כוללת של 12 אלף שקל, שנראתה לו מפחידה. "לא ידעתי מה לעשות, ואז חבר הפנה אותי לרופא בגבעת־שמואל, שרצה על אותה תוכנית 6,000 שקל", הוא אומר. "היו לו הבדלים בעלויות העקירה, המבנה והשתל. בסוף באמת טופלתי אצלו, ואני מאוד מרוצה. יש לו ידי זהב. במכבי אמרו לי שהטיפול יימשך כשנה, בעיקר בגלל זמינות התורים. אצלו נכנסתי לטיפולים מיד, וכשחלפו חודשיים והייתי צריך להמשיך הוא צילצל אליי". האם בחר נכון? זאת ניתן יהיה לדעת רק אחרי שנים. ד"ר יצחק רגב, רופא שיניים מירושלים, בטוח: "רפואת שיניים טובה, שמחזיקה מעמד, לא יכולה להיות זולה".
אף שמרפאות הקופות נהנו שנים מתדמית זולה בהרבה מהמגזר הפרטי, כיום המצב הוא מעורב (ראו טבלה). הדס ברוש היא מנהלת התוכן באתר מידרג, שבדק עבור "ממון" את המחירים באתרי הקופות. האתר מדרג רופאי שיניים, ואסף מעל 1,200 חוות דעת של מטופלים. לדבריה, "טווח המחירים הוא גדול, בשוק הפרטי וגם בין הקופות. לכל קופה יש ביטוחים שונים, והמחיר משתנה לפי הביטוח. גם אצל רופאים פרטיים המחירים משתנים. בכל מרפאה מומחים שונים וציוד שונה, שלעיתים מייקר טיפולים מסוימים". ברוש אמרה לנו כי "נראה כאילו הקופות עושות כל מה שביכולתן כדי שהמידע באתרים יהיה לא נגיש ולא מובן. אין אפשרויות חיפוש קלות. צריך לעיין בקובצי פי־די־אף ארוכים, מה שלא כל אחד יכול לעשות. גם ההגדרות של כל טיפול משתנות בין הקופות".
התייקרויות של עד 200%
בדקנו מחירים של 6 טיפולים: סתימת אמלגם, עקירות (רגילה, כירורגית ושל שן בינה), טיפול שורש עם תעלה אחת וכתר חרסינה קבוע עם מתכת חצי אצילה – בשוק הפרטי ובקופות, במסלולים זהים כיום ולפני עשר שנים. דווקא בקופות כללית ומאוחדת הייתה התייקרות גדולה יותר מבשוק הפרטי. בכללית נבדקו המסלולים הרגיל והמושלם, וטיפולים דרך המושלם התייקרו בין 37%־147%. במאוחדת ההתייקרויות נעו בין 29%־205% (טיפול שורש זינק מ־360 שקל ל־1,098). במכבי הייתה ההתייקרות המתונה ביותר – 20% במסלולי זהב, כסף, ובמסלול הבסיסי. בלאומית עליות המחירים היו 10%־35%.
בשוק הפרטי דווקא לא ראינו התייקרות של מעל 100%. רובן נעו בין 20%־25%, והכתרים בקצה העליון אפילו הוזלו. אם לפני עשור אפשר היה למצוא במרפאות הנחשבות מחיר של 5,000 שקל לכתר, היום "מסתפקים" ב־3,000. אבל רופא פרטי אמר לנו: "לא מספיק להשוות מחיר לטיפול ספציפי, צריך לראות מה הוא כולל. בקופות יש כל מיני תוספות שמגדילות את ההוצאה. לא רק ניקוי שיניים אלא גם 'הקצעת שורשים' – החלקת שכבה מיקרוסקופית בשיניים – נפוצה בקופות ומנפחת מחירים. צריך שורש? דוחפים למומחה, ולא תמיד צריך. כשהתעלה לא מסובכת גם רופא כללי יכול לבצע, אבל בקופות לא נותנים לו. השאלה היא מה בא משיקולי מקצועיות, ומה מתוך היכולת לגבות יותר. מישהו שאיננו מקצועי, לא יכול לדעת".
כתרים סיניים שמחלידים
לפי ד"ר רגב מירושלים, ממובילי הדירוג ב"מידרג": "במרפאות פרטיות מורידים מחירים ואיכות כדי להילחם בשוק המחיר. חלק מההורדה באיכות היא בהכנסת יותר פציינטים לפרק זמן קצוב. איפה יש בעיות? כשעבודות חוזרות, ואז צריך לעבוד בחינם ומתחילים להפסיד. כדי לעמוד במלחמת המחירים יש היום מרפאות פרטיות ששולחות עבודות לסין, כתר עולה שם 80־85 שקל, במקום עלות ממוצעת לרופא של 250 שקל. אבל הכתרים הסיניים, לא רק שהם מחלידים אחרי שנה, בחלק מהמקרים הם עלולים להכיל מתכות שאינן בשימוש בארץ, כמו ניקל העלול לגרום לתגובה אלרגית".
רופא נוסף, ד"ר מאיר אבירם אמר: "דווקא בקופות יש בקרה מסוימת שאין בשוק הפרטי. עם זאת, עובדים שם לפי תפוקות והפיקוח הוא בעייתי. מנהל רפואי יכול באמת לעבור על התוכניות של כל הילדים המטופלים? מישהו בודק אם עושים יותר סתימות, או שהן מחויבות המציאות? מבחוץ קשה לדעת. וזה יכול להיות גם בשוק הפרטי, שהפך להיות מוטה־מחיר. יותר מאי פעם עולה שאלת האמינות". עניין נוסף הוא הביטוח לרופאים שבעצמו התייקר מאוד. ד"ר חיים נוימן, רופא ותיק, אמר לנו בזעזוע שיש "סרטון שרץ ברשת על רופאים שוויתרו על ביטוח. אם תהיה פשלה בטיפולים ותתבע את הרופא, לא יהיה מי שישלם לך. בקופות זה לא קורה. שם רופא לא ייגע בפציינט בלי שהוא מבוטח".
גלית אביב בתחום כבר 15 שנה. היא ניהלה מרפאות, ליוותה צרכנים בטיפולים, ולאחרונה שוב מנהלת מרפאה פרטית. לדבריה, "בתחום טיפולי השיניים הצרכן הוא בן ערובה. מרגע שהוא הסכים לטיפול והתחיל לשלם, הוא דומה למי שנכנס למנהרה ולא יודע איך יוצאים ממנה. רוב הדברים שחשובים לנו נסתרים מן העין. אתה לא יודע במה הרופא משתמש, ואיכות החומרים קריטית. ידעת למשל שלשתלים יש תאריך תפוגה? היית שואלת רופא מה התוקף? או עם איזו מעבדה הוא עובד ולראות חשבונית? השוק פרוץ. כשעובדים עלייך בתיקון רכב, זה הפסד כספי. בשיניים זה גם כסף, גם בריאות וגם כאב".
"ההמתנה הממוצעת לטיפול היא סבירה"
אבי שמחון, ראש המועצה הלאומית לכלכלה והיועץ הכלכלי לראש הממשלה, המשמש כיום גם כשר הבריאות, מונה כדי לפתור את בעיית הרופאים הפרטיים, שלטענתם נפגעו קשות מהרפורמה של טיפולי השיניים, וחוששים מהחמרה במצב עם כניסת הקשישים.
שמחון אמר ל"ממון" כי "הממוצע של ההמתנות לטיפול, שעומד על פחות מחודש, סביר בעיניי. אני לא מכיר שירות רפואי שניתן תוך יומיים". לדבריו, "לפי סקרי שביעות רצון של משרד הבריאות, הציבור מרוצה, ונראה שהקופות נותנות שירות טוב. הבעיה היא שאנחנו פוגעים ברופאים הפרטיים, אלפי רופאי שיניים שמאבדים את פרנסתם, והשאלה היא איך מכניסים אותם למערכת שנותנת המדינה. קופות החולים מתוגמלות גלובלית, לפי מספר מבוטחיהן, ואילו ברופאים הפרטיים, יידרש תגמול אישי עם מעקב. השאלה שכרגע על הפרק היא איך מתגמלים אותם. זו בעיה ניהולית קשה, ואני מנסה לגשר בין משרדי הבריאות והאוצר, שמרוצים מהמצב, ובין רופאי השיניים, שנפגעים ממנו. הצענו שהקופות ישכרו את שירותי הרופאים הפרטיים, אבל כיום הם מסרבים לתעריפים שהן משלמות".
תגובות
מכללית נמסר: לכללית סמייל 99 מרפאות שיניים בפריסה ארצית בנוסף ל־370 מרפאות פרטיות שהתקשרו בהסדר למתן טיפולי שיניים. במרפאות כללית סמייל מועסקים 990 רופאיפ, והמספר צומח משנה לשנה. 24% מהרופאים הם מומחים בהתמחויות השונות, לעומת 7.6% מכלל רופאי השיניים. המרפאות מקבלות את חברי כל הקופות, כשעלויות הביטוח למבוטחי הכללית הם על פי הכיסוי הביטוחי שברשותם.
ממכבי נמסר: התקציב שניתן לרפורמת השיניים לילדים אינו מספק. עתה מתכוונת המדינה לבצע רפורמה גם בתחום רפואת שיניים לקשישים, וגם היא בתקצוב חסר. ביצוע שני המהלכים, המבורכים כשלעצמם, בצורה לא נכונה ובתקצוב לא ראוי - יפגע במטופלים ובמערכת הבריאות כולה.
מלאומית נמסר: לאומית עובדת עם 293 מרפאות שיניים בהסכם, והשירותים ניתנים על ידי 564 רופאים, כאשר הטיפולים לילדים ניתנים ב־265 מרפאות. זמני ההמתנה בלאומית קצרים מאוד, עומדים בתנאי הסל ואף מעבר לכך. אין בסיס לטענה לפיה קופות החולים עושות שימוש בעלויות הנמוכות של טיפול השיניים לילדים כמינוף לביטוחים המשלימים. לאומית ערוכה כבר היום למתן שירות דנטלי לאוכלוסייה שגילה מעל 75.
ממאוחדת נמסר: מרפאות הקופה פתוחות גם לחברי קופות אחרות, כאשר לחברי מאוחדת יש הנחה. בבעלותנו 50 מרפאות בפריסה ארצית ו־100 קבלני משנה (מרפאות הסדר) ברחבי הארץ. במאוחדת 356 רופאים, מתוכם 57 מומחים, והתחלופה נמוכה ביותר. הסכום שמעביר משרד הבריאות אינו מכסה בפועל את עלות הטיפולים. הקופה עומדת בהנחיות המשרד לעניין תורים, למעט 2-3 מרפאות בהן משקיעה הקופה משאבים להגדלת כמות הכיסאות ולאיתור מרפאות הסדר נוספות. אנחנו נערכים בשנה האחרונה לגידול בכמות הלקוחות הודות לתוספת הקשישים".
ממשרד הבריאות נמסר: לפי דיווחי הקופות, פחות מאחוז מהילדים שטופלו במסגרת הסל קיבלו טיפול בהרדמה כללית. ההחלטה אמורה להתקבל על פי שיקול דעת מקצועי. משרד הבריאות מבצע בקרות הן במרפאות הקופות והן במרכזים הרפואיים בהם מבוצעים הטיפולים בהרדמה, ונבדקות הרשומות הרפואיות ומתבצעת הערכת ההחלטות הקליניות לביצוע טיפול בהרדמה/סדציה או ניסיון נוסף על ידי הרופא.
