שרה (70), תושבת מרכז הארץ, חשה ברע לפני כשנתיים במהלך טיול עם חברותיה. היא פונתה לבית חולים ולאחר מספר בדיקות התגלה שהיא סובלת מסרטן הריאה בשלב מתקדם, עם גרורות - על אף שמעולם לא עישנה. "בבית החולים אמרו לנו שהיא צריכה לעבור ביופסיה - פרוצדורה שבה לוקחים דגימה מהרקמה של הגידול, על מנת לאתר את המוטציות שיש בו ולהתאים לה טיפול", מספרת בתה, מיכל. "הסבירו לנו שאפשר לעשות גם בדיקה מורחבת יותר, שנקראת Guardant360. מדובר בבדיקה של ביופסיה נוזלית, שעשויה לתת תמונה מקיפה יותר על המאפיינים של המחלה, אלא שהרופאים ציינו שלא בטוח שזה יעזור במקרה שלה".
שרה החליטה לעבור את שתי הבדיקות. "הבנו שאת תוצאות הבדיקות של הביופסיה מרקמת הגידול שמתבצעת בבית החולים ניתן לקבל בתוך כמה ימים, ואת תוצאות הביופסיה הנוזלית, שאינה נמצאת בסל הבריאות, נקבל בתוך שבוע וחצי עד שבועיים", מספרת מיכל.
בפועל, התוצאות של בדיקת Guardant360 הגיעו מוקדם יותר מהביופסיה הרקמתית. הן הועברו לרופא המטפל, פרופ' ניר פלד - מנהל המערך האונקולוגי בבית החולים סורוקה, שהודיע לשרה כי מקור הסרטן שלה במוטציה שנקראת EGFR, אשר נפוצה בקרב חולי סרטן ריאה שאינם מעשנים.
האבחנה השגויה
ההפתעה הגדולה הגיעה מאוחר יותר. "הגיעו התוצאות של הבדיקה הרקמתית מבית החולים, ושם נקבע שאין לה בכלל את המוטציה הזו", מספרת מיכל, ומוסיפה: "זה בלתי נתפס".
מדובר בממצא שקבע את כל אופן הטיפול. אם היו מסתמכים על ממצאי הבדיקה הרגילה, שרה הייתה עוברת טיפולי כימותרפיה קשים. בזכות העובדה שעשתה ביופסיה נוזלית היא קיבלה טיפול בתרופה "טגריסו", שמיועדת לחולים עם EGFR.
"אם אמא שלי הייתה מקבלת כימותרפיה היא לא הייתה איתנו היום", קובעת מיכל, "אבל בזכות הבדיקה והתרופה שהיא קיבלה היא עומדת על הרגליים, מתפקדת ואפילו רוקדת פעמיים בשבוע. חשוב שאנשים יידעו שיש אופציה של ביופסיה נוזלית והיא יכולה לשנות באופן דרמטי את הטיפול בחולה. אמא שלי כבר שנתיים עם אותו טיפול תרופתי והמחלה שלה לא התקדמה".
ביופסיה היא פעולה שבה נוטלים דגימה מאיבר בגוף כדי לבדוק אותה במעבדה פתולוגית. הבדיקה מסייעת לאבחן מחלות שונות, בעיקר סרטן. על פי רוב, הדגימה נשלחת לרופא פתולוג שבודק אותה ביסודיות במעבדה. הבדיקה כוללת הסתכלות על הדגימה במיקרוסקופ ולעיתים גם בדיקות נוספות כמו בדיקה גנטית.
בשנים האחרונות התפתחה טכנולוגיה של "ביופסיה נוזלית". מדובר בבדיקת דם פשוטה שמאתרת את הדי־אן־איי של הגידול הסרטני בזרם הדם. כך יכול הרופא להבין במדויק באיזה סוג של גידול מדובר ואילו מוטציות גנטיות גורמות למחלה להמשיך ולהתפתח. הביופסיות הנוזליות הפכו לכלי חשוב בכל שלב של המחלה: על מנת לאפיין את המוטציה בשלבים ראשונים; כדי לאתר סמנים (מרקרים) שקיומם עשוי לנבא תגובה טובה יותר לטיפול אימונותרפי (תרופות שגורמות למערכת החיסון להילחם בסרטן); בנוסף, היות שהסרטן משנה את המאפיינים שלו כל הזמן - אפילו תוך כדי טיפול - הבדיקה מסייעת לרופא לאתר במהירות מדוע תרופה מסוימת שהייתה יעילה עבור חולה סרטן מפסיקה להשפיע עליו, או במילים אחרות, מה הסיבה שבגללה הגידול הסרטני פיתח עמידות לטיפול.
אבחון וזיהוי של סרטן ריאה אינו פשוט, בייחוד בגלל שקיים קושי לקחת חלק מהגידול הסרטני באמצעות מחט בשל מיקומו. בנוסף, אצל חלק מהחולים יש צורך לבצע ניתוח על מנת שניתן יהיה לקחת רקמה מהגידול הסרטני. הפרוצדורה הכירורגית הזו עלולה לסכן את חייהם של החולים, בעיקר אלה שמצבם מראש קשה. לכן, בשנים האחרונות רופאים מעדיפים לבצע אבחון לסרטן ריאה באמצעות ביופסיה נוזלית. כך, באמצעות בדיקת דם פשוטה שנשלחת למעבדות מיוחדות בחו"ל, ניתן לקבל מעין "מפה", שיכולה לתת לרופא תמונה רחבה על המאפיינים הייחודיים של כל חולה.
מאחר שיש חשיבות מכרעת לעיתוי ולאופן השימוש בביופסיה נוזלית, האיגוד הבינלאומי לחקר סרטן הריאה (IASLC) פירסם באחרונה המלצות חדשות בנוגע לשימוש בבדיקה אצל חולי סרטן ריאה מתקדם. על פי המלצות אלו, ביופסיה נוזלית עשויה להעניק לחולים יתרון בבחירת הטיפול הרפואי הן בעת האבחון הראשוני והן לאחר שהגידול פיתח עמידות לתרופות והמחלה שלו התקדמה. על פי המומחים, מומלץ במיוחד להשתמש בביופסיה נוזלית כאשר רקמת הגידול אינה גדולה מספיק, לא זמינה, או שההמתנה להשגתה יכולה לגרום לעיכוב משמעותי - כל פרק זמן שארוך משבועיים.
Guardant360, שמשווקת בישראל על ידי חברת אונקוטסט, מאתרת מקטעי די־אן־איי בדם של החולה שמקורם בגידול או בגרורותיו, ומרצפת 73 גנים שרלוונטיים להתפתחות הסרטן. מחקר שפורסם לאחרונה בכתב העת המדעי JAMA Oncology ונערך על ידי חוקרים ממרכז הסרטן "אברמסון" של אוניברסיטת פנסילבניה, הראה שאצל חולי סרטן ריאה מסוג תאים שאינם קטנים (NSCLC), היא מזהה בגידול הסרטני כמעט פי שניים יותר מוטציות שיש להן טיפול תרופתי, לעומת בדיקת הביופסיה הרגילה - זו המבוססת על רקמה בלבד.
למי מתאימה אימונותרפיה
הדור החדש והמבטיח של טיפולי הסרטן הן תרופות אימונותרפיות, שמאפשרות למערכת החיסון לזהות את המחלה ולתקוף את הגידול. הסרטן, מתברר, יודע פעמים רבות להסוות את עצמו כתהליך לא מזיק בגוף. התרופות האלה לא מטפלות ישירות בסרטן, אלא מסירות את "התחפושת" של הגידול, משחררות את "הבלמים" של מערכת החיסון - והיא שתוקפת את הסרטן. חולה שמגיב לטיפול אימונותרפי יראה בדרך כלל תגובה מרשימה, לעיתים דרמטית. עם זאת, למרבה הצער לא כל החולים מגיבים לטיפול שכזה, ובשנים האחרונות החוקרים משקיעים מאמץ רב בניסיון לאתר עוד ועוד מאפיינים וסמנים שיוכלו לסייע לקבוע מי מהחולים מתאים לטיפול מסוג זה, ועל מי הוא לא ישפיע.
אחד הסמנים שהתגלה לאחרונה נקרא MSI. הסמן המעיד על חוסר יציבות גנומית בגידול הקיים. כלומר, יש ריבוי של מוטציות בתאי הגידול הסרטני, וזה משפיע על כל הגנום. לפני כשנה וחצי הכריז מינהל המזון והתרופות האמריקאי כי התרופה האימונותרפית קיטרודה היא התרופה הראשונה בעולם המאושרת לטיפול בחולים עם MSI גבוה, וזאת ללא קשר לסוג הגידול ולמיקומו בגוף. התרופה אושרה אשתקד גם בסל התרופות הישראלי לטיפול ב־15 סוגי סרטן שונים.
מחקר שהוצג בכנס איגוד הסרטן האירופי בדק את רמת הדיוק של בדיקת הדם Guardant360 באיתור MSI גבוה. במקור, אגב, היא לא בחנה את המדד הזה, אולם אלגוריתם מיוחד פּוּתח למטרה זו. כדי לבדוק את אמינותו, הוא יושם במחקר על 277 חולים עם סוגי סרטן שונים שעברו בעבר את בדיקת Guardant360. החוקרים השוו את התוצאות של הבדיקות של אותם חולים, לתוצאות של הביופסיות מהרקמה שנלקחו מהם, והגיעו למסקנה ש־Guardant360 מאתרת את סמן MSI ב־99% מהמקרים.
זה לא סוג הטיפול היחיד שבו היא רלוונטית. חולי סרטן ריאה רבים עוברים טיפולים ביולוגיים, שמצליחים לעכב את התקדמות המחלה לפרקי זמן משמעותיים. לכן, ישנה חשיבות גבוהה לזהות כבר בשלב האבחון הראשוני אם קיימת אצל החולה מוטציה שניתן להתאים לה תרופה ביולוגית. אחת המוטציות שקשורות לסרטן הריאה קיימת בגן EGFR, כמו זו שנמצאה אצל שרה. מדובר במוטציה שקיימת אצל כ־20% מהחולים, וכאמור, לרוב מדובר במי שלא עישנו מעולם. במקרה שמצליחים לאתר אצל החולים מוטציית EGFR, הם מטופלים בתרופה ביולוגית במקום בכימותרפיה. לרוב, טיפול שכזה מביא לשיעורי תגובה גבוהים ובמקרים רבים אפילו לעצירת המחלה.
עם זאת, מדובר בפתרון זמני: המחלה משתנה כל הזמן, ורוב המטופלים מפתחים בסופו של דבר מנגנון עמידות לתרופה. זה קורה כי בגידול מופיעות מוטציות חדשות, שלא היו שם בתחילה. לשם כך עלה הצורך לפתח כלי שניתן יהיה באמצעותו לזהות באופן מדויק ומהיר אם החולה פיתח מוטציה חדשה, ומאיזה סוג. ביופסיה נוזלית נותנת גם את התשובות האלה ביעילות. במחקר שהוצג בכנס הסרטן האירופי במינכן נבדקו חולים בעלי מוטציה מסוג EGFR אשר טופלו בטיפולים ביולוגיים ופיתחו עמידות. החוקרים ביקשו לבחון אם Guardant360 יכולה לזהות את הגורם לעמידות, והתשובה הייתה חיובית ברוב המוחלט של המקרים. הנתון הכי בולט היה שאצל 47% מהם התפתחה מוטציה חדשה המכונה T790, שעבורה יש טיפול תרופתי, בעוד אצל שאר החולים התגלו המון מוטציות אחרות, שלחלקן יש טיפול ולחלקן עדיין אין.
"העולם המדעי צועד לכיוון של שימוש בביופסיה נוזלית כבדיקה ראשונית לכל חולה בסרטן ריאות, ואני מקווה שכבר בשנה הבאה זו תהיה צורת הטיפול המקובלת", מסביר פרופ' פלד. "אני מעריך שבעוד כמה שנים נראה בדיקות דם כאלו אפילו כבדיקות סקר לאיתור חולים בשלבים מאוד־מאוד מוקדמים של המחלה, וכך נציל חיים של רבים".
הטיפול המדויק בסרטן שד
הרשות הלאומית לסרטן בארה"ב (NCCN), שנחשבת לגוף החשוב ביותר המתווה המלצות טיפוליות למחלות הסרטן, עידכנה לאחרונה את המלצותיה לטיפול בסרטן השד. היא קבעה כי בדיקת האונקוטייפ DX היא הבדיקה הגנטית המועדפת לשימוש כאשר יש לקבוע אם צריך לתת לחולות סרטן שד כימותרפיה כטיפול משלים. ההמלצות התעדכנו בעקבות פרסום מחקר ביוני האחרון בכנס הסרטן האמריקאי בשיקגו, שנחשב למחקר הגדול ביותר שנערך בתולדות חקר סרטן השד. הממצאים הראו כי ניתן לחסוך משליש מחולות סרטן השד טיפולי כימותרפיה מיותרים. למעשה, אונקוטייפ DX היא הבדיקה היחידה שהוכיחה יכולת לחזות את התועלת מטיפול כימותרפי מניעתי, וגם את רמת הסיכוי של חזרת המחלה בקרב אותן חולות.
מרבית החולות מאובחנות בשלב מוקדם של המחלה, ולאחר ניתוח להסרת הגידול הן נדרשות לקבל טיפול מונע במטרה להקטין גם תאי מחלה מיקרוסקופיים ולמנוע הישנות של סרטן. הטיפול המקובל לחולות אלו הוא טיפול הורמונלי בשילוב כימותרפיה. עם זאת, לא כל החולות זקוקות לכימותרפיה, היות שסיכויי הישנות המחלה שלהן נמוכים.
"אונקוטייפ שד" היא בדיקה ייחודית הנעשית על רקמת גידול שנלקחה בביופסיה או בזמן הניתוח הראשוני. הבדיקה מודדת את הפרופיל הביולוגי של הגידול, על ידי מדידת ביטויים של 21 גנים שונים בתאי הגידול הסרטני. תוצאותיה משמשות את הרופא כמצפן לקבלת החלטות טיפוליות לכל חולה באופן ספציפי.
תוצאות הבדיקה משוקללות לציון, מספר בין 0 ל־100. המספר שמתקבל מעיד על רמת הסיכון העתידי של החולה לחלות שוב בסרטן עם גרורות וסיכון לתמותה מהמחלה. על פי תוצאות הבדיקה ניתן לקבוע עד כמה יש הצדקה לתת לחולה טיפול כימותרפי משלים (ככל שהמספר גבוה יותר, יש יותר סיכוי לתועלת מהכימותרפיה. ככל שהתוצאה שהתקבלה נמוכה יותר, כך יש מקום לשקול לוותר עליה לחלוטין, מאחר שהנזק האפשרי מהכימותרפיה עולה על התועלת הפוטנציאלית של הטיפול).
בכנס סרטן השד העולמי שהתקיים לאחרונה הוצגו תוצאות מחקר ארוך טווח, שכלל מעל 80 אלף מטופלות סרטן שד שמצבן נבדק במשך תשע שנים. זאת על סמך התיקים הרפואיים שלהן, שנלקחו ממאגר המכון הלאומי לסרטן בארצות־הברית. החוקרים הגיעו למסקנה שהציון שנותנת הבדיקה יכול לנבא בדיוק רב את התועלת הצפויה מכימותרפיה לאותן חולות: אצל אלה שקיבלו ציון בין 26־100 הייתה לכימותרפיה תועלת משמעותית במניעת חזרה של הסרטן. אצל אלו שקיבלו ציון בין 0־25 לא הייתה תועלת מכימותרפיה, וניתן היה לוותר עליה. שיעור ההישרדות של אותה קבוצת חולות היה גבוה מ־96% לאחר תשע שנות מחקר - בלי כימותרפיה. •
הכותב היה אורח חברת "אונקוטסט" בכנס אסמו בגרמניה
